Por que uma criança nascida em um assentamento sem saneamento no Nordeste tem muito mais chance de conviver com esquistossomose do que uma criança nascida em um bairro de classe média em São Paulo? A resposta não está nos genes, nem na “sorte”, nem em escolhas individuais. Está em décadas de teoria epidemiológica que a pesquisadora Rita Barradas Barata resume em um capítulo hoje clássico da saúde coletiva brasileira: “O que queremos dizer com desigualdades sociais em saúde?”, publicado pela Editora Fiocruz em 2009. O MNDN foi buscar esse texto porque ele ajuda a explicar, com rigor científico, algo que o movimento vê todos os dias no território: as doenças negligenciadas não escolhem vítimas ao acaso: elas seguem o mapa da desigualdade.
Leia o capítulo original na íntegra
O MNDN disponibiliza abaixo o capítulo completo de Rita Barradas Barata, publicado no livro Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde (Editora Fiocruz, 2009), com licença Creative Commons Atribuição 4.0, via SciELO Books.
Desigualdade não é diferença: é injustiça com endereço
Barata começa esclarecendo algo que parece óbvio, mas não é: nem toda diferença é desigualdade, e nem toda desigualdade é injusta. Homens e mulheres, jovens e idosos, pessoas com características biológicas distintas, isso é diferença, parte da variabilidade natural da espécie humana. O problema começa quando essas diferenças se transformam em desvantagem sistemática para um grupo definido por características sociais: renda, escolaridade, ocupação, raça e etnia, gênero, e as condições do bairro onde a pessoa mora ou trabalha.
Chamamos isso de desigualdade social em saúde quando existe injustiça: quando um grupo é sistematicamente colocado em desvantagem quanto à sua oportunidade de ser e se manter saudável. É exatamente esse o retrato das doenças negligenciadas no Brasil: elas não são “azar biológico” distribuído ao acaso pelo território nacional, são o resultado acumulado de quem teve, e de quem nunca teve, acesso a saneamento, moradia digna, renda e serviços de saúde.
- 110 mil casos por ano, em média de doenças tropicais negligenciadas (Chagas, esquistossomose, hanseníase, filariose linfática, leishmanioses, oncocercose, raiva humana, tracoma e acidentes ofídicos) foram registrados em 5.570 municípios brasileiros entre 2016 e 2020, segundo boletim epidemiológico do Ministério da Saúde;
- As maiores taxas de detecção desse conjunto de doenças se concentram nas regiões Norte e Nordeste, exatamente onde a vulnerabilidade socioeconômica é maior, aponta o mesmo boletim;
- Estima-se que até 10 mil pessoas morram por ano no Brasil em decorrência de alguma doença negligenciada, sobretudo nessas duas regiões;
- Na Região das Américas como um todo, mais de 200 milhões de pessoas convivem com doenças negligenciadas em condições de pobreza e acesso limitado a serviços de saúde, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
As explicações fáceis que a ciência já derrubou
Antes de chegar às teorias que realmente sustentam a discussão hoje, Barata percorre, e descarta, uma a uma, as explicações mais simplistas que costumam aparecer quando alguém se depara com um mapa de desigualdade em saúde.
Não é bem assim. Segundo o capítulo, essa explicação cai por terra quando se observa que as desigualdades não desaparecem nem mesmo em países com sistemas nacionais de saúde e acesso universal garantido, como ocorre em vários países da Europa, no Canadá e na Austrália. O acesso importa, mas sozinho não explica o problema.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
É a chamada teoria do “ciclo vicioso”, que inverte a causalidade: para essa visão, a doença seria a causa da posição social desfavorecida, e não o contrário. Estudos longitudinais, que acompanham as mesmas pessoas ao longo do tempo, derrubam essa justificativa, mostrando que a desvantagem social geralmente vem antes e produz a doença, não o inverso.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
Toda vez que a genética avança, ressurgem explicações que atribuem diferenças de saúde entre grupos a genes “recém-descobertos”, uma leitura mecanicista que ignora o contexto social em que os corpos vivem, trabalham e adoecem. O capítulo trata essa explicação como insuficiente para dar conta de desigualdades que são, antes de tudo, sociais e históricas.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
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As quatro teorias que sustentam a discussão hoje
Descartadas as explicações simplistas, o capítulo apresenta quatro teorias (não excludentes entre si) que a epidemiologia usa para compreender como a saúde e a doença são produzidas de forma desigual entre grupos sociais.
A mais antiga das quatro. Para essa teoria, o montante de renda ou riqueza de países, grupos ou indivíduos é o principal determinante do estado de saúde: a falta de recursos materiais para enfrentar os estresses da vida é o que produz doença. Ela explica boa parte das desigualdades, mas esbarra em um paradoxo: nem sempre mais riqueza nacional significa mais saúde, sobretudo quando as necessidades básicas já estão atendidas.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
Surgiu para explicar esse paradoxo: quando as necessidades básicas já estão atendidas, o que mais adoece não é a falta absoluta de recursos, mas a percepção da desvantagem relativa: a distância entre o que eu tenho e o que o grupo ao meu redor tem em bens, prestígio e poder. Essa percepção vira fonte de estresse crônico, que adoece.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
É a mais usada na América Latina, inclusive no Brasil. Ela olha para a estrutura do próprio sistema capitalista, olhando como o poder, o prestígio e os bens materiais são acumulados e distribuídos, e coloca a posição de classe social como determinante central do perfil de saúde e doença. Nessa visão, o problema deixa de ser “pobreza” e passa a ser tratado como inclusão ou exclusão social.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
A mais recente das quatro. Ela recusa separar biológico, social e psíquico como se fossem camadas independentes: para essa teoria, os corpos “incorporam” literalmente o contexto social e psíquico em que os indivíduos vivem e trabalham, em todos os níveis de organização, do molecular ao populacional. Não há, nessa visão, uma linha reta entre “causa social” e “efeito biológico”: um se manifesta dentro do outro.
Fonte: Barata, RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Editora Fiocruz, 2009.
Em todas as sociedades, o estado de saúde varia entre grupos sociais e “não há um limiar a partir do qual as diferenças desaparecem”.
Rita Barradas Barata, epidemiologista
O paradoxo da riqueza: ser rico não basta
Um dos trechos mais didáticos do capítulo usa comparações entre países para mostrar que dinheiro nacional, sozinho, não garante saúde. O Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a esperança de vida ao nascer costumam andar juntos, mas não sempre, e é aí que mora a explicação da desigualdade relativa, e não só absoluta.
- Cuba x Estados Unidos: Cuba tem PIB per capita cerca de dez vezes menor que os EUA, mas a mesma esperança de vida ao nascer citada no capítulo: 77 anos, evidência de que investimento em equidade pode compensar a diferença de riqueza absoluta;
- África do Sul x Cuba: a África do Sul tem PIB per capita ligeiramente maior que Cuba, mas esperança de vida muito menor, refletindo desigualdades sociais profundas e persistentes na história do país;
- Conclusão do capítulo: a partir de certo patamar de renda, o que passa a determinar a saúde não é mais a riqueza absoluta do país, mas o grau de desigualdade dentro dele.
O Brasil real: a desigualdade em números atuais
O capítulo de Barata é de 2009, mas os mecanismos que ele descreve seguem plenamente ativos no Brasil de hoje. Um levantamento do Instituto Mobilidade e Desenvolvimento Social (IMDS), em parceria com o Cedeplar/UFMG, mostra exatamente o gradiente social que a teoria prevê, só que medido em anos de vida.
- A diferença de expectativa de vida entre homens negros e brancos no Brasil é de 5,87 anos, sendo que cerca de 38% dessa diferença está associada ao excesso de mortes de homens negros entre 15 e 34 anos (83,6% delas por causas externas) (violência);
- Um estudo mais recente do IMDS decompõe o “abismo de longevidade” no país em três eixos: gênero (56%), raça (23%) e região (21%) da variação total;
- No extremo dessa desigualdade: um homem negro em Alagoas tem esperança de vida ao nascer de 66,7 anos, enquanto uma mulher branca em Santa Catarina pode esperar viver, em média, 80,9 anos, uma diferença de mais de 14 anos dentro do mesmo país;
- Em relatório de 2025, a Organização Mundial da Saúde (OMS) confirma o padrão global descrito por Barata: as desigualdades em saúde dentro dos países vêm aumentando, e as metas de redução dessas disparidades traçadas em 2008 para 2040 dificilmente serão alcançadas.
Onde as doenças negligenciadas entram nessa história
É exatamente neste ponto que a teoria encontra o trabalho de campo do MNDN. As doenças tropicais negligenciadas (Chagas, hanseníase, esquistossomose, leishmanioses, filariose linfática, tracoma, entre outras) não estão distribuídas ao acaso pelo mapa do Brasil. Segundo pesquisadores da própria área, elas se concentram onde a estrutura habitacional é falha, o saneamento é ausente e a escolaridade é mais baixa: o retrato quase didático da “posição de classe” e do “modo de vida” descritos na teoria da determinação social apresentada por Barata.
Um exemplo concreto: a doença de Chagas, hoje sob controle vetorial no Brasil, segue reaparecendo por transmissão oral em surtos localizados, e a região Norte, historicamente uma das mais desassistidas do país, concentra a situação mais crítica de novos casos, seguida de perto pelo Nordeste.
Grandes indústrias farmacêuticas não têm interesse em criar novos tratamentos porque essas doenças continuam sendo vistas como “doença de pobre”.
Felipe Pessoa, pesquisador em Saúde Pública da Fiocruz Amazônia
Essa frase resume, em linguagem de campo, exatamente o que a teoria estruturalista e a teoria da determinação social descrevem em linguagem acadêmica: quando uma doença atinge predominantemente grupos sem poder de compra e sem representação política, ela recebe menos investimento em pesquisa, menos atenção da indústria e menos prioridade orçamentária, perpetuando o ciclo de negligência que dá nome ao próprio grupo de doenças.
Por que isso não é sobre biologia, é sobre política
O ponto central que Barata deixa mais claro no capítulo é este: nenhuma doença é “biológica” ou “social” isoladamente: toda doença e sua distribuição na população são produtos da organização social. Não faz sentido, portanto, dividir o mundo entre “doenças de pobre” e “doenças de rico”, ou entre “doenças sociais” e “doenças biológicas”. Faz sentido, sim, perguntar: quem essa doença atinge, e por quê, e o que o Estado está fazendo, ou deixando de fazer, para reduzir essa desvantagem.
É esse o conceito de equidade que o capítulo descreve: equidade horizontal significa que pessoas com a mesma necessidade de saúde devem ter o mesmo acesso, independentemente de raça, renda ou onde moram; equidade vertical significa que quem tem mais necessidade, por estar em posição social mais vulnerável, deve receber mais atenção, não menos. É exatamente esse segundo princípio que falha sistematicamente quando se olha para o mapa das doenças negligenciadas no Brasil.
Perguntas que o MNDN dirige ao poder público
- Os planos estaduais e municipais de saúde tratam as doenças negligenciadas como uma questão de equidade, com prioridade extra para os territórios mais vulneráveis, ou apenas como um item de vigilância epidemiológica genérico?
- Os dados de mortalidade e detecção de doenças negligenciadas são divulgados publicamente desagregados por raça/cor, renda e região, de forma acessível ao controle social, como prevê a Lei nº 8.142/1990?
- Que metas concretas o Ministério da Saúde estabeleceu para reduzir a concentração de doenças negligenciadas nas regiões Norte e Nordeste, e qual é o prazo e o orçamento vinculado a essas metas?
- Existe algum estudo oficial que cruze o boletim de doenças tropicais negligenciadas (2016-2020) com indicadores de saneamento básico e renda por município, para orientar a alocação de recursos onde a desigualdade é maior?
- Como o Brasil pretende contribuir para reverter a tendência global apontada pela OMS de que as desigualdades em saúde dentro dos países estão aumentando, em vez de diminuindo?
A posição do Movimento
O Brasil avançou de forma real ao consagrar, na Constituição de 1988, a saúde como direito de todos e dever do Estado, sob os princípios de universalidade, integralidade e equidade, um dos marcos mais avançados do mundo em matéria de direito à saúde. Mas o texto constitucional não elimina, sozinho, o gradiente social que Rita Barradas Barata descreve: enquanto a lei promete equidade vertical, o mapa real das doenças negligenciadas mostra que os territórios mais vulneráveis continuam recebendo, na prática, menos atenção e menos recursos do que precisariam. Nossa posição:
- Equidade vertical de verdade: mais recursos e mais atenção onde a vulnerabilidade social é maior, não a mesma régua para territórios com necessidades muito diferentes;
- Dados abertos e desagregados: mortalidade e incidência de doenças negligenciadas devem ser públicas por raça/cor, renda e região, para permitir controle social real;
- Doença negligenciada não é fatalidade geográfica: Norte e Nordeste concentrarem as maiores taxas de detecção é resultado de decisões históricas de investimento, não de destino;
- Combate à desigualdade racial em saúde: o gap de quase 6 anos na expectativa de vida entre homens negros e brancos precisa entrar explicitamente nas metas de política de saúde;
- Ciência a serviço da equidade: pesquisa e inovação em saúde não podem seguir a lógica de mercado que abandona doenças associadas à pobreza;
- Participação social nas decisões: comunidades afetadas por doenças negligenciadas devem ter assento nas instâncias que decidem prioridades e orçamento em saúde.
Entender que a doença negligenciada segue o mapa da desigualdade social não é pessimismo, é diagnóstico. E todo diagnóstico correto aponta para o tratamento certo: investir onde a desvantagem é maior, com dados abertos e com a comunidade na mesa da decisão.
João Victor Pacheco Fós Kersul de Carvalho, Presidente do MNDN
Perguntas frequentes sobre desigualdades sociais em saúde
Não. Diferenças biológicas (como idade ou sexo) fazem parte da variabilidade natural humana. Desigualdade social em saúde é quando um grupo definido por características sociais (renda, raça, escolaridade, local de moradia) fica sistematicamente em desvantagem quanto à oportunidade de ser e permanecer saudável. É uma questão de injustiça, não de biologia.
Não necessariamente. Cuba, com PIB per capita muito menor que os Estados Unidos, tem a mesma esperança de vida ao nascer citada no capítulo de Barata (77 anos), porque investiu fortemente em equidade no acesso à saúde. Riqueza nacional ajuda, mas o grau de desigualdade dentro do país pesa tanto quanto, ou mais que, a riqueza absoluta.
As doenças tropicais negligenciadas se concentram justamente nos grupos e territórios em desvantagem social: baixa renda, saneamento precário e menor escolaridade. No Brasil, isso aparece nas maiores taxas de detecção dessas doenças nas regiões Norte e Nordeste, segundo boletim do Ministério da Saúde.
Não. Estudos epidemiológicos citados no capítulo de Barata mostram que fatores de risco individuais (dieta, exercício, tabagismo etc.) explicam menos de 25% da ocorrência de problemas crônicos de saúde na população. O restante está ligado a determinantes sociais (moradia, renda, trabalho e acesso a serviços) que fogem do controle individual.
Fontes e referências
- BARATA, RB. O que queremos dizer com desigualdades sociais em saúde? In: Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009, pp. 11-21. ISBN 978-85-7541-391-3. Leia o capítulo completo.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Boletim Epidemiológico: Doenças Tropicais Negligenciadas no Brasil (2016-2020). portal.afya.com.br.
- ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Dia Mundial das Doenças Tropicais Negligenciadas. Agência Brasil.
- DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (Fiocruz). Nordeste é a segunda região em contaminações pela doença de Chagas. dssbr.ensp.fiocruz.br.
- DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (Fiocruz). Orçamento para pesquisas sobre doenças negligenciadas encolhe no Brasil. dssbr.ensp.fiocruz.br.
- INSTITUTO MOBILIDADE E DESENVOLVIMENTO SOCIAL (IMDS) / Cedeplar-UFMG. Expectativa de Vida por Raça ou Cor no Brasil. imdsbrasil.org.
- IMDS / Cedeplar-UFMG. Diferença na expectativa de vida supera 14 anos no Brasil. acessa.com.
- BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE (Ministério da Saúde). OMS publica novo Relatório Mundial sobre Determinantes Sociais da Equidade em Saúde. bvsms.saude.gov.br.
- JONES, Adam. Office Towers and Favela, Rio de Janeiro, Brazil [fotografia]. Licença CC BY-SA 3.0. Wikimedia Commons.
- BITTAR, Paula/Ministério da Saúde. UBS Alto do Céu [fotografia]. Licença CC BY 3.0 BR. Via Agência Brasil.
Nota de transparência: todos os dados numéricos citados nesta matéria têm fonte verificada indicada acima. Os valores de PIB per capita e esperança de vida por país são os utilizados originalmente no capítulo de Rita Barradas Barata (2009); dados mais recentes de organismos como o Banco Mundial podem apresentar valores diferentes para os mesmos países.